給專業人員 教科書精讀 Ch30
Ch30 ｜ 糖尿病｜Diabetes
Key Takeaways · 重點摘要
- 美國新開始透析患者中，超過 40% 有糖尿病；透析中糖尿病患者的罹病率與死亡率較非糖尿病患者高，主要死因為心血管疾病與感染，整體存活約 5 年。
- 開始透析的時機以臨床徵象與症狀為主，而不是單純依 eGFR；糖尿病患者早期與較晚開始透析並未顯示存活差異。
- HD 與 PD 沒有單一最佳模式：HD 效率高且無透析液蛋白流失，但血管通路困難、透析中低血壓與低血糖較突出；PD 心血管耐受性較佳、低血糖較少，卻有葡萄糖負荷、食慾下降與蛋白流失問題。
- 糖尿病透析患者常有消耗與營養不良。HD 尤其需嚴格限制鈉、potassium 與水分；PD 應把透析液吸收的葡萄糖熱量納入碳水化合物處方。
- 尿毒症同時造成 insulin resistance 與 insulin 清除下降。外源性 insulin 的效果可能加強且延長，因此透析患者通常需較低劑量，避免大劑量靜脈 bolus regular insulin。
- HbA1c 在透析族群可能受貧血、代謝性酸中毒、營養不良與 erythropoietin 影響。合理血糖控制可用空腹血糖 <140 mg/dL、餐後 1 小時 <200 mg/dL、HbA1c 7%–8% 作為實務目標，但最佳 HbA1c 目標尚未確立。
- 嚴重高血糖在無腎功能患者可能超過 1,000 mg/dL 仍少有高滲症狀，因無 osmotic diuresis 導致的水分流失；處置重點是低劑量 insulin infusion、密切監測 glucose 與 potassium，通常避免大量輸液。
- 透析中糖尿病患者的 HD 透析液應含 glucose；100 mg/dL 是目前標準，200 mg/dL 可能增加高血糖頻率且未必防止低血糖。
- 藥物選擇需依腎功能與透析型態調整：metformin、glyburide、acarbose、miglitol、SGLT-2 inhibitors 與 exenatide 通常避免用於透析；linagliptin 不需腎功能劑量調整；多數 DPP-4 inhibitors 需降劑量。
- 高血鉀在糖尿病 HD 患者常見，與 insulin 缺乏或 resistance、aldosterone 缺乏、代謝性酸中毒、藥物、飲食 potassium 與高血糖造成的細胞外移位有關。
- 心血管疾病、周邊血管疾病、視網膜病變、足部潰瘍與截肢風險，是糖尿病透析照護的核心併發症；規律眼科、足病與血管評估可降低失能。
- 若無移植禁忌，腎臟移植是糖尿病 ESKD 的偏好治療方式；符合資格的 predialysis CKD 糖尿病患者，以 preemptive kidney transplantation 優於先透析後移植。