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Ch31 ｜ 第31章 高血壓與體液控制｜Hypertension and Volume Control
Key Takeaways · 重點摘要
- 透析前、透析中、透析後血壓常被量測，但這些透析周邊數值無法準確代表真正的血壓負荷；透析前血壓常高估平均血壓，透析後血壓則常低估。
- 診斷與追蹤透析病人的高血壓，優先使用居家血壓或 24 小時 ABPM；若不可行，才使用週中透析中位血壓作替代。
- 建議門檻依量測方式而異：居家血壓 >135/85 mm Hg、24 小時 ABPM >130/80 mm Hg、週中透析中位血壓 >140/90 mm Hg。
- 血液透析病人建議的居家血壓量測法，是週中透析後隔天早晨與睡前各量一次，連續 4 週後取平均；血壓不穩時應增加頻率。
- 主要病態生理仍是細胞外液體積擴張與鈉滯留；交感神經過度活性、RAAS 活性、睡眠呼吸中止症、ADMA 與非滲透性鈉儲存也會增加血管張力。
- 乾體重調整不只為了控制血壓，也為了改善心臟結構與功能；長期體液過多矯正後，血壓下降可能延遲，不能因初期未降壓就排除體液過多。
- 鈉與水分限制是預防核心：建議氯化鈉攝取 5 g/day；透析液鈉較高可改善除水耐受度，但會增加口渴、透析間期體重增加與下次超過濾需求。
- 較長或較頻繁的血液透析可改善血壓控制並逆轉 LVH，主要理由包括降低超過濾速率、增加達到目標透析後體重的時間。
- 過度超過濾可能導致嚴重低血壓、心肌或腦梗塞、腸繫膜缺血、myocardial stunning 與腦白質缺血變化；較高超過濾速率一貫與較高死亡風險相關。
- 透析中或透析結束時高血壓約見於 15% 病人，與較高死亡風險相關；治療目標應是整體透析間期血壓控制，而非只處理單次透析時段。
- 在已有 LVH 的病人，透過體液移除改善 LVH 比單純以降壓藥降血壓更有效；然而許多病人仍需降壓藥，多數觀察資料顯示 RAAS inhibitor 或 β-blocker 使用者有較多存活相關益處。
- ACE-I/ARB 通常耐受良好；整體試驗資料未顯示 ACE-I/ARB 明確降低心血管事件，但分開分析時 ARB 而非 ACE-I 降低心血管事件與心衰竭，且效果不依賴血壓。
- β-blocker 具有病態生理合理性；HDPAL 試驗中 atenolol 與 lisinopril 對 44 小時 ABPM 的降低相近，但 atenolol 組主要心血管事件約減半。
- 鈣離子通道阻斷劑常用於體液控制後仍高血壓者；一個大型單藥透析隊列中，這類藥物與最低的透析中低血壓發生相關。
- 礦物皮質素受體拮抗劑的統合分析顯示血壓下降有限、死亡與心血管事件下降幅度大，但血清鉀上升；目前尚無正式使用建議。
- 高血壓急迫症應避免突然降壓與短效 nifedipine；高血壓急症需注射藥物，nitroprusside、labetalol、hydralazine 各有適應情境與腎衰竭相關毒性或禁忌考量。